Цей документ підготовлено за підтримки Агентства США з міжнародного розвитку (USAID), наданої від імені народу Сполучених Штатів Америки. Відповідальність за зміст цього документу, який необов’язково відображає погляди USAID, уряду США, несе виключно ТОВ «Делойт Консалтинг». Цей документ було підготовлено в межах контракту №72012118C00001.

ВСТУП

У 2018 р. в українській системі охорони здоров’я було запроваджено нову модель фінансування первинної медичної допомоги (ПМД) – оплату за капітаційної ставкою^[1]. Такі масштабні перетворення потребують ретельного аналізу та вивчення їхнього впливу на політики та управлінські рішення, систему надання медичних послуг та здоров’я населення.

У 2020 р. трансформована система ПМД зіткнулася з викликами пандемії COVID-19, а в 2022 р. – із наслідками повномасштабної війни. Ці фактори значно вплинули на надання ПМД, поведінку надавачів ПМД, охоплення послугами ПМД, доступність та якість послуг ПМД. Попри повномасштабну війну, Уряд продовжує шлях до універсального охоплення послугами охорони здоров’я. Національна служба здоров’я України (НСЗУ) поступово розширює перелік медичних послуг на рівні ПМД в рамках програми медичних гарантій (ПМГ), зокрема по супроводженню пацієнтів з туберкульозом, психічними розладами тощо. Також, започатковано розширення повноважень медичних сестер на рівні ПМД.

У 2023 р. Проєкт USAID «Підтримка реформи охорони здоров’я» у партнерстві з Інститутом Київської школи економіки провів повторне дослідження «Оцінка поведінки провайдерів та пацієнтів первинної медичної допомоги у відповідь на введення капітації» (далі – повторне дослідження). Дослідження охоплювало період після запровадження реформи системи фінансування на рівні ПМД.

У 2019 р. Проєкт USAID «Підтримка реформи охорони здоров’я» провів базове дослідження «Оцінка поведінки провайдерів та пацієнтів первинної медичної допомоги у відповідь на введення капітації» (далі – базове дослідження). Дослідження охоплювало етап впровадження реформи системи фінансування на рівні ПМД – запровадження капітаційної оплати.

Метою повторного дослідження (2023 р.) є оцінка впливу запроваджених реформ та змін у системі фінансування охорони здоров’я в порівнянні з результатами базового дослідження (2019 р.), а також впливу пандемії COVID-19 та повномасштабної війни, на організацію та надання послуг ПМД в Україні, поведінку лікарів та керівників закладів ПМД, можливості розширення спектру послуг ПМД, якість та доступність послуг ПМД для пацієнтів, фінансовий стан надавачів ПМД та ін.

За результатами дослідження напрацьовано низку рекомендацій для ключових стейкхолдерів, спрямованих на удосконалення фінансування та надання послуг на рівні ПМД.

МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Основу методології повторного дослідження (2023 р.) складали методи, інструменти та підходи, які були використані у базовому дослідженні (2019 р.), а також включали оновлення, що враховували законодавчі та структурні зміни в системі фінансування та надання послуг ПМД.

У повторному дослідженні (2023 р.) було використано комбінований підхід, який включав збір та аналіз кількісних та якісних даних, польове спостереження, аналіз фінансових та програмних показників закладів ПМД.

Кількісний компонент включав напівструктуровані інтерв’ю з лікарями ПМД (136 осіб), директорами комунальних (136 осіб) та приватних (24 особи) закладів, які надають ПМД, а також із пацієнтами (1 765 осіб) щодо особливостей надання та користування послугами ПМД.

Якісний компонент передбачав проведення фокус-групових дискусій (ФГД) з медичним персоналом ПМД, акцентуючи на готовності розширити спектр послуг ПМД та адаптації до нових викликів, зокрема пов’язаних із повномасштабною війною.

Польове спостереження дало змогу зібрати додаткові дані щодо організації роботи закладів ПМД та надання послуг. Було проаналізовано дані пацієнтів з медичних карток за трьома основними діагнозами (бронхіальна астма (дані 402 пацієнтів), артеріальна гіпертензія (дані 405 пацієнтів) та цукровий діабет 2-го типу (дані 402 пацієнтів)).

Аналіз фінансових та програмних показників закладів ПМД включав дані про доходи, видатки, в тому числі на оплату праці, а також організаційну структуру закладів і їх персоналу за 2022 рік.

В межах повторного дослідження охоплено 22 адміністративно-територіальні одиниці України (21 область та м. Київ). У зв’язку з повномасштабною війною та проведенням активних бойових дій з вибірки було виключено тимчасово окуповані території АР Крим, м. Севастополь, а також Донецьку, Луганську та Херсонську області. Початкова вибірка закладів ПМД зазнала корекції, охоплюючи 138 з 163 закладів базового дослідження (Рисунок 1). У вибірку увійшли комунальні заклади, які надають ПМД, а саме, амбулаторії, центри ПМД, поліклініки та лікарні. Також було відібрано 24 приватних закладів, які надають ПМД, де було проведення опитування серед директорів.

Малюнок 1. Заклади ПМД, включені до повторного дослідження (2023 р.)

Обмеження дослідження були окремо описано та вжито заходи щодо їх мінімізації.

Збір, зберігання та аналіз емпіричних даних дослідження проводились відповідно до етичних стандартів. Перед кожним етапом дослідження усім потенційним респондентам зачитувалась інформація щодо призначення дослідження, особливостей його перебігу, гарантій анонімності, конфіденційності та наголошувалось на цілковитій добровільності участі у дослідженні, можливості припинити участь у дослідженні в будь-який момент.

Контроль якості отриманих результатів проводився кількома способами: логічний контроль на етапі отримання та введення анкет; телефонна валідизація; контроль звітності інтерв’юера.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ

Оцінка обсягу споживання послуг ПМД

Як у базовому (2019 , так і у повторному дослідженні (2023 р.) заклади ПМД представляли репрезентативну вибірку закладів різного типу (як маленькі сільські амбулаторії, так і великі міські центри ПМД; із загальним річним доходом від 2 до 800 млн грн), а також закладів з різною кількістю лікарів ПМД – від одного лікаря (22,1% в 2019 р. і 21,1% в 2023 р.) до двадцяти і більше лікарів (4,3% в 2019 р. і 6,0% в 2023 р.).

У 2023 р. більшість лікарів протягом робочого дня проводили від 10 до 20 прийомів (48,5% лікарів в 2019 р. і 57,8% в 2023 р.). Частка лікарів, що надавали від 20 до 30 консультацій скоротилась з 36,2% в 2019 р. до 17,0% в 2023 р. Паралельно було зафіксовано збільшення частки лікарів, які проводили до 10 консультацій на день(з 5,5% у 2019 р. до 23,7% у 2023 р.). Такі зміни у робочому навантаженні лікарів ПМД відповідають рекомендаціям Європейської спілки сімейних лікарів та BMA (Британська медична асоціація) щодо обмеження кількості контактів на день (не більше 25 консультацій) для забезпечення безпечного та якісного надання послуг, а також для попередження професійного вигоряння медичних працівників.

Одночасно зі зменшенням загальної кількості прийомів на день, спостерігалося зростання середньої тривалості візиту до лікаря ПМД. У 2023 р. 33,3% консультацій тривали від 15 до 18 хвилин проти 14,7% в 2019 р. Частка візитів, тривалість яких перевищувала 18 хвилин, збільшилася з 5,5% в 2019 р. до 22,2% в 2023 р., у той час як 3,0% візитів тривали до 9 хвилин в 2023 р. порівняно з 19,6% у 2019 р. Таке зменшення короткочасних візитів могло відбутися за рахунок вирішення питань з випискою повторних рецептів у дистанційному форматі (за допомогою месенджерів та інших онлайн засобів комунікації). Як і в базовому, так і в повторному дослідженні, середня кількість і середня тривалість прийому мало відрізнялася за стажем лікаря ПМД: у 2023 р. лікарі всіх груп за стажем приймали від 13 до 19 пацієнтів і витрачали від 15 до 17 хвилин на один прийом.

Респонденти з числа опитаних пацієнтів мали наступні характеристики:

не належали до жодної із вразливих груп: 47% в лікарнях, 49% в амбулаторіях, та по 55% в центрах ПМД та поліклініках;
пацієнти, які мають родича 1-го рівня споріднення, який є військовослужбовцем, склали: 4% в амбулаторіях та поліклініках, 6% в центрах ПМД та 9% в лікарнях.
2-5% респондентів набули статусу ВПО після 24 лютого 2022 р.;
від 9% (мінімум) в поліклініках до 20% (максимум) респондентів в лікарнях мали дохід після оподаткування на члена родини менше 6 700 гривень;
респонденти з хронічними хворобами складали 22% опитаних в поліклініках,

23% в центрах ПМД, 26% в амбулаторіях та 29% в лікарнях;

частка пацієнтів з інвалідністю 1-ї групи складала 0-1%, а пацієнти з інвалідністю 2-ї та 3-ї групи складали 3-5% всіх пацієнтів, що є досить високим показником, враховуючи складність цих випадків.

Основною причиною звернень пацієнтів у 2023 р. були гострі симптоми захворювань (понад 25% звернень у всіх типах, за винятком поліклінік, де цей показник склав 22,5%). На другому місці за частотою звернень були регулярні візити до лікаря ПМД, які варіювалися від 18,3% у центрах ПМД до 22,2% у амбулаторіях. Також поширеною причиною звернень до закладів ПМД було «Інші питання до лікаря» (від 10,2% у поліклініках до 15,8% у лікарнях). Також більше 10% пацієнтів зверталися до закладів ПМД з метою отримати направлення до спеціаліста вузького профілю. Подібно до результатів базового дослідження (2019 р.), у 2023 р. швидкі тести на ВІЛ та гепатит виявилися найрідше надаваними – 8% для обох видів тестувань. Це було пов’язано як з небажанням пацієнтів проходити ці тести (11% для ВІЛ та 10% для гепатиту), так і з тим, що лікарі ПМД рідко пропонували такі послуги (78% для ВІЛ та 79% для гепатиту).

З 2019 р. до 2023 р. помітно збільшилась частка пацієнтів, які потрапили до лікаря ПМД в день запису (з 47,5% до 52,2%) та чекали один день (з 13,4% до 16%). Зменшилась кількість пацієнтів, які чекали три дні (з 6,0% до 4,7%) та тих, хто прийшов без запису (з 30,1% до 23,6%). Кількість пацієнтів, які чекали понад сім днів, зросла незначно (з 0,5% до 1,4%). Ці дані можуть свідчити про покращення доступності послуг ПМД, що відображається у зростанні кількості пацієнтів, які відвідують лікаря в день запису та зниженні числа тих, хто приходить без попереднього запису.

Оцінка кількості направлень

Кількість направлень до вузьких спеціалістів у повторному дослідженні (2023 р.) значно зросла для усіх типів закладів ПМД і складає в середньому 36,6 направлень на 100 прийомів проти 16,1 направлення в базовому дослідженні (2019 р.).

У 2023 р. кількість виданих направлень зросла для всіх лікарів: найбільшу кількість направлень (42 на кожні 100 візитів) виписують лікарі зі стажем від 10 до 20 років, a найменшу кількість направлень (33) видавали лікарі зі стажем від 30 до 40 років. Найбільший приріст кількості направлень порівняно з 2019 р. спостерігається у лікарів із стажем роботи понад 50 років від 6 до 40 направлень.

У 2023 р. зв’язок кількості направлень з рівнем обізнаності лікарів ПМД про Doudecim не простежується. В той же час респонденти, які не застосовують клінічні рекомендації у своїй повсякденній практиці, виписували рекордну кількість направлень на 100 прийомів – 80, що свідчить про потребу підвищення кваліфікації таких лікарів.

Порівняно з базовим дослідженням майже не змінилися фактори, які визначають причини направлення до спеціаліста: клінічні протоколи та принципи доказової медицини (85,8% в 2019 р. і 88,1% в 2023 р.), базуючись на результатах огляду пацієнта (66,5% в 2019 р. і 68,9% в 2023 р.) та необхідність додаткових тестів та діагностичних процедур (61,7% в 2019 р. і 65,2% в 2023 р.).

В повторному дослідженні (2023 р.) пацієнти, які прийшли отримати направлення до вузького спеціаліста в результаті отримали такі направлення у місцеву (районну) лікарню у 62,5% випадків, на проведення діагностичних обстежень у 25,0% випадків і на проведення додаткових аналізів в 17,6% випадків.

Як в базовому, так і в повторному дослідженні, найбільше направлень отримували пацієнти віком від 40 до 65 років: у 2019 р. пацієнти від 40 до 65 років найчастіше отримували направлення на госпіталізацію (58,3%), а в 2023 р. найпоширенішими були направлення до вузькопрофільного спеціаліста в місцеву (районну) лікарню (48,1%). Діти до 17 років отримували найменше направлень в обох хвилях дослідження.

Особливості надання послуг ПМД

Як і в базовому, так і в повторному дослідженні основними причинами звернення були отримання рецепта та гострі симптоми хвороби.

Періодичність візитів пацієнтів^[2] має схожі тенденції за всіма захворюваннями. Більшість пацієнтів не відвідувала лікаря ПМД понад 90 днів і ситуація погіршилася з початком повномасштабної війни. Зокрема, у 2023 р. Таких пацієнтів було 35,9% (проти 33,3% в 2019 р.) серед пацієнтів з діагнозом «Бронхіальна астма»; 38,5% (проти 25,8% в 2019 р.) серед пацієнтів з діагнозом «Цукровий діабет 2-го типу» та 40,0% (проти 34,7% в 2019 р.) серед пацієнтів з діагнозом «Артеріальна гіпертензія».

Лікування бронхіальної астми

При діагнозі «Бронхіальна астма» у 2023 р. 52,6% пацієнтів звернулися заради отримання рецепту, порівняно з 59,4% в 2019 р., причому дещо зросла частка пацієнтів-чоловіків з 26,1% до 30,6% в 2023 р. Частка пацієнтів, які звернулися через гострі симптоми, навпаки знизилась як для чоловіків (з 10,8% у 2019 р. до 8,1% в 2023 р.), так і для жінок (з 12,5% до 7,1%).

За результатами повторно дослідження (недостатній рівень контролю бронхіальної астми на рівні ПМД, який погіршився для всіх чотирьох показників порівняно з базовим дослідженням: в 2023 р. лише 17,1% медичних записів візиту містяться дані про пікфлоуметрію (21,3% в 2019 р.), 15,9% записів містять інформацію про об’єм форсованого видиху (23,4% в 2019 р.), 15,5% записів мають записи про життєву ємність легень (21,1% в 2019 р.) і 13,9% записів повідомляють про індекс Тіфно (18,8% в 2019 р.).

В більшості випадків виконаних тестів виявилось недостатньою для прийняття рішень щодо лікування (70% в обох хвилях дослідження). Набагато краще ситуація з призначеними лікарськими засобами, які були сумісні з діагнозом (в 91,9% в 2019 р. та в 95,2% в 2023 р.) та не вважалися ліками без доведеної ефективності (в 93,7% в 2019 р. та в 98,9% в 2023 р.).

Лікування цукрового діабету

За діагнозом «Цукровий діабет 2-го типу» частка пацієнтів, які звернулися за рецептом, дещо скоротилася (з 65,1% у 2019 р. до 52,6% в 2023 р.), але залишається високою, як для чоловіків (34,1%), так і для жінок (18,5%). Частка пацієнтів, які звернулися через гострі симптоми, знизилась для жінок (з 10,0% до 4,2% в 2023 р.), а для чоловіків дещо зросла (з 6,4% до 8,0% в 2023 р.).

У повторному дослідженні (2023 р.) значно погіршилася ситуація з відсутністю показників вимірювання артеріального тиску, яка склала 22,9% порівняно з 2,6% в базовому дослідженні (2019 р.). Також збереглася висока відповідність протоколам лікування при внесенні даних для прийняття рішень та правильності ведення амбулаторних карток (89,8% в 2019 р. та 89,4% в 2023 р.). Але необхідні діагностичні тести не були виконані в повній мірі в 82,5% випадків в 2023 р., не дивлячись на певне покращення з 86,6% в 2019 р.

Відповідність призначеним схемам лікування, яка була на високому рівні в базовому дослідженні, ще більше покращилась: в повторному дослідженні 97,6% лікарських засобів відповідали основному захворюванню (проти 90,3% в 2019 р.), також відповідали складності захворювання в 97,6% випадків (проти 83,8% в 2019 р.), а також були сумісні з діагнозом в 100% випадків (проти 98,4% в 2019 р.).

Лікування артеріальної гіпертензії

Для пацієнтів з діагнозом «Артеріальна гіпертензія» так само спостерігається висока частка звернень за рецептом (54,4% в 2019 р. проти 45,1% в 2023 р., з яких 29,5% чоловіків і 15,6% жінок). Частка пацієнтів, які звернулися через гострі симптоми, скоротилась для жінок (з 18,4% до 7,1% в 2023 р.), а для чоловіків дещо зросла (з 9,4% до 11,9% в 2023 р.).

У повторному дослідженні (2023 р.) значно погіршилася ситуація з відсутністю показників вимірювання артеріального тиску, яка склала 18,3% порівняно з усього 2,4% в базовому дослідженні (2019 р.).

Також, слід відмітити певне погіршення з достатністю виконаних тестів для прийняття рішення щодо лікування артеріальної гіпертензії – з 97,0% в 2019 р. до 80,5% в 2023 р. Погіршення відмічається в усіх вікових групах, особливо до 50 років, де достатність виконаних тестів впала до 66,7%-80,0% в повторному дослідженні (97,6-99,6% в 2019 р.).

Частка діагнозів, які мали достатньо виконаних тестів для прийняття рішень, скоротилася для всіх рівнів ознайомлення лікарів з базою Duodecim від 94,7%100,0% у 2019 р. до 50,0%-98,2% у 2023 р., хоча залежності не простежуються. Так само погіршилася ситуація для лікарів ПМД за фахом: для сімейних лікарів частка карток з достатньою кількістю тестів скоротилася з 96,8% в 2019 р. до 82,3% в 2023 р., а для терапевтів – зі 100,0% в 2019 р. до 93,9% в 2023 р.

Суттєво погіршилася ситуація з відповідністю схемі терапії з 89,3% в 2019 р. до 65,1% в 2023 р., особливо для лікарів старше 30 років. Погіршення зафіксовано незалежно від фаху: для сімейних лікарів частка призначень, які відповідають схемі терапії, скоротилася з 89,3% в 2019 р. до 64,9% в 2023 р., а для терапевтів – з 89,3% до 66,7% відповідно. Відповідність призначення схемі терапії скоротилась на всіх рівнях ознайомлення з базою Duodecim (з 83,8%-96,3% в 2019 р. до 48,1%-68,0% в 2023 р.).

Лікарі ПМД

За результатами повторного дослідження (2023 р.) дефіцит кадрів у закладах ПМД залишився на рівні 60%, і 24,3% керівників закладів ПМД зауважили про погіршення цієї ситуації через повномасштабну війну.

Частка жінок серед лікарів ПМД зросла з 79,8% у 2019 р. до 82,2% у 2023 р. Також значно скоротилась кількість лікарів молодшого віку з 14,1% до 3,7%; зросла частка лікарів у віковій категорії старше 65 років з 6,7% у 2019 р. до 17,2% у 2023 р.

Більшість лікарів ПМД (88,9%) працювали лише в одному закладі одночасно, тоді як у 2019 р. таких було дещо більше (92,6%). Також у 2023 р. зросла кількість тих, хто працює в кількох закладах – із 7,3% до 11,1%.

Якщо говорити про зміну закладу, то переважна більшість (94,1%) не змінювали місця роботи у 2019-2023 рр.

Суттєвих змін у кількості укладених декларацій серед лікарів ПМД у 2023 р. не відбулося: якщо говорити про сімейних лікарів, то 59% мають від 1 500 до 2 000 декларацій; 17% лікарів мають 2 000-2 500 декларацій проти 18% в 2019 р. Натомість, на відміну від 2019 р., у 2023 р. не зафіксовано жодного сімейного лікаря, який має більше 2 500 декларацій.

Зросла частка лікарів, які мають 20-30 років стажу (23,0% в 2023 р. проти 21,5% в 2019 р.), 30-40 років стажу (28,9% в 2023 р. проти 26,4% в 2019 р.) та 40-50 років стажу (23,0% в 2023 р. проти 21,5% в 2021 р.).

Задоволеність лікарів ПМД своєю роботою майже не знизилася, не дивлячись на повномасштабну війну: 53,3% лікарів задоволені, а ще 23,7% скоріше задоволені роботою, що співвідносно з 54,6% і 23,9% лікарів, які обрали ці категорії у 2019 р. В той же час, за 4 роки після проведення базового дослідження лікарі частіше повідомляють, що задоволеність не змінилася або навіть скоротилася внаслідок впровадження капітації.

В структурі робочого часу лікарів не відбулося суттєвих змін. Зокрема, більшість лікарів витрачає від 4 до 6 годин на день для прийому пацієнтів на робочому місці (60,7% в 2023 р. проти 53,4% в 2019 р.). Скоротилася частка лікарів, які витрачають від 2 до 4 годин (включно) на домашні візити до пацієнтів (3,7% в 2023 р. проти 22,2% в 2019 р.) із паралельним зростанням частки, яка витрачає до 2 годин на день включно (95,6% в 2023 р. проти 77,2% в 2019 р.). На консультування пацієнтів телефоном, більшість лікарів виділяє до 2 годин на день включно в обох хвилях дослідження (88,9% в 2023 р. проти 90,1% в 2019 р.).

56,3% лікарів ПМД витрачають 2 і більше годин на внесення даних в ЕСОЗ (в середньому 2 години та 8 хвилин). Середні витрати на опрацювання паперової документації складають 1 годину та 25 хвилин, причому 28,8% лікарів витрачають 2 і більше годин на таку роботу. Ці дані свідчать про потребу в оптимізації звітності для того, щоб лікарі могли більше приділяти уваги пацієнтам, а не документообігу.

Директори закладів ПМД

Порівнюючи дані «професійного профілю» директорів закладів ПМД (головних лікарів) за 2019 та 2023 рр., спостерігаються важливі зміни у віковому та гендерному складі.

Як у 2019 р., так і у 2023 р. середній вік директорів закладів ПМД залишається приблизно на тому самому рівні (приблизно 52 роки), однак спостерігається зменшення частки дуже молодих (до 30 років включно) та старших управлінців (старше 60 років), з підвищенням загальної частки від 30 до 60 років – із 70% у 2019 р. до 74% у 2023 р. Частка жінок-керівниць також зросла з 53% у 2019 р. до 60% у 2023 р.

Повторне дослідження (2023 р.) виявило аналогічну особливість як у 2019 р. – приблизно половина директорів сконцентровані на управлінських завданнях і не займаються безпосередньо лікарською практикою. Однак, спостерігається збільшення загальної частки керівників, які уклали понад 500 декларацій, з 28% до 42%.

За період 2019-2023 рр. близько половини директорів (49%) зазначили, що задоволеність збільшилася чи скоріше збільшилася. Для 17% задоволеність залишилася незмінною, тоді як для 12% вона знизилася. 19% учасників опитування не обіймали керівну посаду у 2019 р., проте їхні відповіді щодо задоволеності від роботи відповідають загальним тенденціям вибірки.

У комунальних закладах ПМД помітно зросла частка директорів, які наголошували на важливості застосування клінічних настанов у медичній практиці – з 22% у 2019 р. до 35% у 2023 р.

Загалом опитані директори комунальних закладів ПМД виділяють такі зміни у своїй роботі як збільшення фінансування, покращення матеріально-технічної бази, зростання фонду заробітної плати, зміна в системі управління, впровадження пацієнторієнтованого підходу та збільшення самостійності в прийнятті рішень та плануванні. Проте, респонденти також нарікають на зростання обсягу інформації, бюрократії, запитів на додаткові звіти та потребу в розробленні великої кількості внутрішніх нормативних документів.

Директори зазначили, що рідше застосовують фінансову мотивацію як засіб заохочення використання клінічних рекомендацій та доказової медицини для своїх співробітників (56% у 2019 р. проти 35% у 2023 р.). Помітне зниження відбулося і у використанні навчальних заходів, як усередині (84% у 2019 р. до 81% у 2023 р.), так і за межами закладів (91% у 2019 р. до 85% у 2023 р.). У 2023 р. спостерігається суттєвий ріст відсотку відповідей про використання адміністративних рішень у мотивації лікарів використовувати клінічні протоколи та настанови у лікарській практиці, з 3% до 55%.

На питання про організацію роботи з електронними медичними записами, більшість директорів (87%) відзначили, що медичні сестри та брати активно допомагають з веденням записів. Майже половина (47%) зазначили, що лікарі самостійно роблять записи під час прийому, а 36% вказали, що лікарі залишаються після прийому вносити дані в систему.

У повторному дослідженні (2023 р.) було опитано директорів закладів ПМД про заходи внутрішнього моніторингу та оцінки якості, запроваджені на рівні їх закладів ПМД, а також про запроваджені індикатори виконання умов договору за ПМГ і про примірні індикатори якості надання ПМД^{^[3]}.

Так, відповідно до отриманих відповідей, 66,2% закладів мають власні розроблені індикатори якості, 52,2% мають створені спеціальні групи для моніторингу і у 88,2% закладів регулярно проводять оцінку медичних записів (медичних карток). Однак, отримані відповіді можуть бути недостатньо об’єктивними, оскільки вимоги щодо індикаторів вже закріплені в офіційних документах і через це керівники могли недостатньо відкрито відповісти на ці питання.

Частка директорів ПМД, які готові отримувати доплату за досягнення певних індикаторів якості і не отримувати, якщо не досягнуть їх, зменшилася від 95% у 2019 р. до 84.6% у 2023 р. Причиною неготовності вони називають зовнішні фактори, у т.ч. війну та недостатньо відповідальне ставлення пацієнтів до свого здоров’я, а також необхідність забезпечення стабільного доходу персоналу.

Досвід пацієнтів

Більшість опитаних пацієнтів були жінками (67,6% в 2019 р. та 65,8% в 2023 р.) та представляли вікову групу 40-65 років (40,0% в 2019 р. та 45,0% в 2023 р.). Опитування проводились на виході із закладу ПМД.

В базовому дослідженні (2019 р.) пацієнти в цілому високо оцінили різні аспекти якості надання медичної допомоги в закладах ПМД, і ці оцінки тільки покращились у повторному дослідженні (2023 р.). Зокрема, негативну оцінку – «дуже погано» – обрали всього 0,6–2,1% респондентів в 2019 р. і 0,2-0,7% респондентів в 2023 р.

Зафіксовано зростання частки пацієнтів, які поставили оцінку «дуже добре» щодо закладів ПМД в категоріях інфраструктурний стан (33,0-69,0% в 2023 р. проти 29,054,0% в 2019 р.), якість лікування (45,0-77,0% в 2023 р. проти 48,0-72,0% в 2019 р.) та якість сервісних послуг (50,0-78,0% в 2023 р. проти 39,0-60,0% в 2019 р.). В умовах повномасштабної війни це свідчить про стійкість реформованої системи ПМД в Україні.

Серед 220 респондентів, які представляли дітей, більшість (82,7%) не мали труднощів з доступом до вакцин, ще 14,1% не мали потреби в отриманні вакцини упродовж досліджуваного періоду. Всього 2,3% відмітили, що вакцина була відсутня і лише 1 особа з 220 відмітила, що медичні працівники просили кошти за вакцину.

Більше половини пацієнтів відзначили, як надзвичайно важливі, наступні критерії при перепідписанні декларації з лікарем ПМД: відношення (90,0%), професіоналізм (88,3%), освіта (85,2%), досвід (83,2%), особиста розмова (73,0%), попередній досвід співпраці (60,4%) і нарешті, географічна близькість (56,3%).

Абсолютна більшість пацієнтів (97,9%) не подавали скарги до закладів ПМД, і частка пацієнтів, хто скаржився будь-яким із способів залишається низькою (лише 0,6% скаржилися за допомогою інтернету, 0,5% за допомогою телефону, 0,7% усно особисто керівнику закладу та 0,3% у письмовому вигляді).

Огляд надавачів ПМД

Інтерв’юерами була зафіксована невідповідність між заявленою і фактичною присутністю лікарів ПМД на робочих місцях на початку робочого дня у 17,0% закладів (12,9%, у базовому дослідженні).

За інформацією отриманою від реєстратури, 78,5% закладів ПМД надають можливість записатися до лікарів через Інтернет, причому таку можливість надають 100,0% закладів тільки у населених пунктах з населенням від 200 до 500 тисяч жителів. В інших типах населених пунктів таку можливість надають від 64,4% закладів (мінімум) в селах до 94,4% закладів (максимум) у найбільших населених пунктах.

Значно покращилась ситуація з наявністю пандуса в закладах вибірки в усіх типах населених пунктів, окрім сіл. Так само покращилась ситуація з наявністю засобів для миття рук у санвузлах закладів ПМД: частка закладів без засобів для миття рук скоротилася в поліклініках 27,0% до 4,4% в 2023 р., в лікарнях – з 31,4% до 12,0% в 2023 р., в амбулаторіях – з 26,8% до 5,9% в 2023 р. і в центрах ПМД з 33,3% до 0,0% в 2023 р.

Аналізуючи структуру надходжень закладів ПМД, спостерігається зменшення частки фінансування за ПМГ. Для амбулаторій наразі цей показник становить 69,5% (72,7% в 2019 р.), для лікарень – 72,7% (91,8% в 2019 р.) та для центрів ПМД – 71% проти 82,3% в базовому дослідженні в 2019 р.

Порівнюючи співвідношення видатків до доходів закладів ПМД, спостерігається незначне збільшення цього показника для центрів ПМД – 96% (93% в 2019 р.), амбулаторій – 98% (97% в 2019 р.), лікарень – 96% (88% в 2019 р.). Але, в поліклініках цей показник складає 86% проти 93% у 2019 р. Найбільшу частину витрат закладів становлять видатки на оплату праці в обох хвилях дослідження (80% у 2019 р. та 72% у 2022 р.).

Керівники закладів ПМД дедалі більше визначають фінансування за ПМГ як основне джерело інвестицій. Ця тенденція простежується у відповідях керівників закладів ПМД у всіх типах населених пунктів, за винятком сільської місцевості. Відсоток коштів, залучених від органів місцевого самоврядування, у деяких випадках зростає, в інших – знижується.

Більше ніж 50% респондентів зазначили електрокардіограф, наявність якого є обов’язковою умовою надання послуг за пакетом ПМД, як найбільшу потребу в обладнанні. Також керівники закладів бачать потребу у придбанні дефібриляторів, які є обов’язковими для деяких типів закладів, а також легкових автомобілів та гематологічних аналізаторів.

РОЗШИРЕННЯ РОЛІ МЕДИЧНИХ СЕСТЕР ТА БРАТІВ

У ФГД як лікарі, так і середній медичний персонал, схвально відреагували на можливість розширення ролей медичних сестер у закладі ПМД. Частина лікарів зазначила, що вони не готові надавати можливість медичним сестрам вести окремий прийом. Частина як лікарів, так і медичних сестер та братів, зазначають, що такі працівники потребують спеціальної підготовки.

Приблизно третина усіх опитаних керівників ЗОЗ та лікарів відповіли, що не готові розширювати ролі медичних сестер і братів.

ВПЛИВ ВІЙНИ

У повторному дослідженні (2023 р.) ми додали низку питань, спрямованих на виявлення змін у статусі пацієнтів, які отримують послуги ПМД, зміни у навантаженні на лікарів ПМД та заклади ПМД, а також фінансову підтримку, яку отримали заклади в умовах повномасштабної війни. Серед опитаних респондентів були директори та лікарі закладів ПМД, а також пацієнти.

Лікарі ПМД повідомили про велику кількість пацієнтів, що мають статус, пов’язаний з пономасштабною війною. В середньому щомісяця лікарі приймали 14,5 пацієнтів зі статусом внутрішньо переміщеної особи, причому 54,0% лікарів приймали 10 і більше таких пацієнтів. Лікарі ПМД приймали в середньому 8,4 пацієнтів, які є діючими військовослужбовцями, причому 29,6% лікарів приймали 10 і більше таких пацієнтів. Лікарі ПМД також в середньому приймали 8,5 пацієнтів, які є ветеранами війни (учасниками бойових дій, особами з інвалідністю внаслідок війни, учасниками війни), так що 26,9% лікарів мали 10 і більше таких пацієнтів.

Серед опитаних пацієнтів більшість (52,1%) не перепідписували декларацію і отримували медичну допомогу за новим місцем. 27,6% пацієнтів самі захотіли перепідписати декларацію, а 20,2% були вимушені заключити нову декларацію, бо це було умовою для отримання медичних послуг.

Керівників закладів ПМД опитали щодо змін в денному обсязі пацієнтів в їхніх закладах, які відбулися після початку повномасштабної війни. Відповіді розподілилися наступним чином:

32% опитаних зауважили, що денний обсяг пацієнтів зріс, в середньому на 17 % (в основному таку відповідь давали представники закладів у Львові, Черкасах, Чернівцях, Харкові та у Закарпатській області).
30% респондентів зазначили про зниження кількості пацієнтів, в середньому на 21,4 % (в основному таку відповідь давали представники закладів у Чернігові Харкові, Сумах, Одесі та Львові).
31% респондентів не спостерігали змін у кількості обслуговуваних пацієнтів за день.
7% учасників опитування не змогли надати визначену відповідь на запитання.

Окремо відзначено, що заклад ПМД у м. Харків втратив 60% своїх пацієнтів і заклад

ПМД у м. Києві – 40% своїх пацієнтів.

Інші публікації

Як відкрити кол-центр у комунальному медичному закладі?

Детальніше

Погляд медиків та пацієнтів на реабілітацію в Україні

Детальніше

Результати якісного дослідження надання послуг психологічної допомоги в медзакладах Харківської та Миколаївської областей

Детальніше

Вся бібліотека

Оцінка поведінки провайдерів та пацієнтів первинної медичної допомоги в умовах війни

ЗМІСТ

ВСТУП

МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ

Оцінка обсягу споживання послуг ПМД

Оцінка кількості направлень

Особливості надання послуг ПМД

Лікування бронхіальної астми

Лікування цукрового діабету

Лікування артеріальної гіпертензії

Лікарі ПМД

Директори закладів ПМД

Досвід пацієнтів

Огляд надавачів ПМД

РОЗШИРЕННЯ РОЛІ МЕДИЧНИХ СЕСТЕР ТА БРАТІВ

ВПЛИВ ВІЙНИ

РЕКОМЕНДАЦІЇ

Міністерство охорони здоров’я / центральні органи виконавчої влади

Національна служба здоров’я України

Органи місцевого самоврядування

Надавачі ПМД

Інші публікації

Як відкрити кол-центр у комунальному медичному закладі?

Погляд медиків та пацієнтів на реабілітацію в Україні

Результати якісного дослідження надання послуг психологічної допомоги в медзакладах Харківської та Миколаївської областей